Введение Вопросы финансирования медицинской помощи всегда занимали особое место в финансовой науке и практике государственного управления в связи с их высокой социальной значимостью.В конце прошлого столетия финансовое обеспечение отечественной медицины находилось на катастрофически низком уровне. В ХХI столетии органам государственной власти России удалось переломить ситуацию и создать относительно эффективный механизм финансирования, который тем не менее находится в состоянии постоянного совершенствования, что требует внимания с точки зрения теории и практики государственного управления.К вопросам финансового обеспечения медицинской отрасли в последние годы обращались Т. В. Врабие [1], М. С. Петренко, Л. Ю. Питерская [2], И. А. Стерлигов [3], Ю. С. Шпинев [4] и др.Несмотря на то что учеными определены организационные аспекты финансирования государственных и территориальных программ по оказанию бесплатной медицинской помощи, раскрыты источники финансирования медицины, данная проблема в силу ее особой социальной значимости требует дальнейших исследований. Научная новизна настоящего исследования заключается в доказательстве возможности повышения качества оказания медицинских услуг на региональном уровне за счет реорганизации системы управления и изменения модели финансирования медицины. Целью данного исследования является анализ финансирования государственной и территориальной программ по оказанию бесплатной медицинской помощи.Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: – исследование нормативных аспектов финансирования медицинской помощи в Ростовской области;– анализ системы распределения финансов, изучение потребности в реформировании системы управления медицинской помощью, определение потенциала воздействия реформаторских решений на ресурсное обеспечение медицины Ростовской области.В работе использовались методы анализа управленческих решений, классификации и финансовых потоков, обобщения полученных результатов с помощью финансового анализа при сравнении нормативных объемов оказания медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в Ростовской области.  Нормативные аспекты финансирования медицинской помощи в Ростовской области Состояние системы здравоохранения зависит от многих факторов: экономического развития страны; размеров подушевого финансирования; величины дополнительных межбюджетных трансфертов в регионы; количества жителей, ведущих здоровый образ жизни; качества подготовки высшими и средними учебными заведениями медицинских кадров и др. Безусловно, главенствующим внешним факторов состояния и развития системы здравоохранения являются бюджетные расходы на различные виды медицинской помощи. Продолжая исследования по финансированию расходов на здравоохранение страны на 2023–2024 гг., считаем необходимым дополнить его материалами регионов в сопоставлении с данными по стране. На этом этапе – оценка финансирования и состояния системы здравоохранения Ростовской области. Регион относится к категории доноров и согласно данным 2021 г. находится примерно в середине списка из почти 70 субъектов этой категории. Сумма дотаций из федерального бюджета Ростовской области в 2021 г. составила 5 678 982,0 тыс. руб. [1].Сопоставим данные о нормативах объема оказания медицинской помощи и финансовых затрат на ее единицу в период с 2022 по 2024 г. согласно «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.» и «Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области» за этот же период. Сначала рассмотрим укрупненно по видам медицинской помощи государственные нормативы (табл. 1). Таблица 1Table 1Государственные средние нормативы объема оказания медицинской помощи и средние нормативыфинансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2022–2024 гг.* State average standards of the volume of medical care and average standards of financial costs per unitof medical care for 2022-2024Виды медицинскойпомощи2022 г.2023 г.2024 г.Объем удельной медицинскойпомощи на 1 жителя с учетомчастоты посещений, случаевлечения, случаев госпитализацииЗатраты на оказание единицымедицинской помощи, руб.Объем удельной медицинскойпомощи на 1 жителя с учетомчастоты посещений, случаевлечения, случаев госпитализацииЗатраты на оказание единицымедицинской помощи, руб.Объем удельной медицинскойпомощи на 1 жителя с учетомчастоты посещений, случаевлечения, случаев госпитализацииЗатраты на оказание единицымедицинской помощи, руб.За счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов Первичная0,74494,20,74512,70,74533,2Дневной стационар0,00514 602,10,0051 52870,00515 794,9Специализированная0,014584 687,60,014588 9700,014591 490,1Паллиативная0,0295 281,00,0355 492,10,0355 711,2В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС)Скорая0,302 884,70,303 058,00,303 243,3Первичная2,95671,02,95704,12,95746,6Дневной стационар0,070945023 886,00,07095825 033,00,07097226 534,3Специализированная0,17753639 3860,17754341 693,10,17755844 117,3 *Составлено по [2]. Согласно табл. 1 нормативы объема медицинской помощи год от года остаются прежними. Исключение составляет паллиативная помощь, где наблюдается рост норматива с 0,028 единиц на 1 жителя в 2022 г. до 0,035 единиц на 1 жителя в 2023 и 2024 гг. Также отмечается рост норматива специализированной медицинской помощи с 0,177536 единиц на 1 жителя в 2022 г. до 0,177543 единиц в 2023 г. и 0,177558 единиц на 1 жителя в 2024 г. соответственно. Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что в денежном выражении при сохранении размера норматива объема медицинской помощи затраты на нее увеличиваются год от года в анализируемом периоде. Этот факт связан с общим ростом финансирования системы здравоохранения на уровне федерального бюджета. Затраты на первичную медицинскую помощь в целом за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и в рамках базовой программы ОМС возрастают на 52,8 руб. в 2023 г. по сравнению с 2022 г. и на 63,4 руб. в 2024 г. по отношению к 2023 г. Затраты на медицинскую помощь, которая в целом оказывается болеющим в дневных стационарах за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и за счет средств ОМС, возрастает на 1 732,0 руб. в 2023 г. по сравнению с 2022 г. и на 2 109,2 руб. в 2024 г. по отношению к 2023 г. Затраты на специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь в целом возрастают на 5 691,3 руб. в 2023 г. по сравнению с 2022 г., на 5 943,5 руб. в 2024 г. по отношению к 2023 г. Оценим темпы роста финансирования отдельных видов медицинской помощи. На основании данных табл. 1 составим аналитическую табл. 2. аблица 2Table 2Темпы роста финансирования медицинской помощи по «Программе государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022–2024 гг.»* Growth rates of medical aid financing under the “Program of state guarantees of free medical assistanceto citizens for 2022-2024”Виды медицинскойпомощиЕдиницыизмеренияна 1 жителя2022 г.2023 г.2024 г.Затраты на оказаниеединицы медицинскойпомощи, руб.Темп роста2022 к 2021 г.**Затраты на оказаниеединицы медицинскойпомощи, руб.Темп роста 2023 к 2022 г.Затраты на оказаниеединицы медицинскойпомощи, руб.Темп роста 2024 к 2023 г.Бюджетные ассигнования соответствующих бюджетов и в рамках базовой программы ОМСПервичная Посещений1 163,9–1 216,6104,51 279,9105,2Дневной стационарСлучаевлечения38 489,8–40 220,8104,542 329,9105,2СпециализированнаяСлучаевгоспитализации123 972,5–129 663,7104,6135 607,1104,6 *Составлено по [3].**Оценить темпы роста в соотношении 2022 к 2021 г. невозможно ввиду отсутствия сопоставимых данных по Программе 2021 г. [2]. Опираясь на проведенные расчеты, следует сделать вывод о пропорциональном росте финансирования затрат на оказание различных видов медицинской помощи. Отклонение в 0,4 процентных пункта можно не принимать в расчет в силу его незначительности. То есть государство не выделяет какой-либо вид помощи для финансовых вливаний, как можно было бы предположить исходя из активной популяризации Министерством здравоохранения Российской Федерации высокотехнологичной и паллиативной помощи. На следующем этапе исследования оценим динамику финансирования затрат на оказание различных видов медицинской помощи в Ростовской области. Чтобы соблюсти принцип сопоставимости показателей, за основу расчетов возьмем данные из «Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2022–2024 гг.» (табл. 3).Согласно табл. 3 размеры нормативов медицинской помощи в Ростовской области также не меняются за анализируемый период, что вполне естественно, поскольку они утверждаются Министерством здравоохранения РФ и в территориальной программе бесплатной медицинской помощи должны соответствовать государственной программе. Такая тождественность подтверждает управленческую и финансовую дисциплину в регионе.Если говорить о денежном выражении этих нормативов, то мы видим положительную динамику. Суммарно за счет регионального бюджета и средств ОМС размер финансирования первичной медицинской помощи увеличился на 101,48 и на 124,16 руб. соответственно. Таблица 3Table 3Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объемамедицинской помощи на 2022–2024 гг. по Ростовской областиAverage standards of the volume of provision and average standards of financial costs per unitof medical care for 2022-2024 in the Rostov regionВидымедицинскойпомощи2022 г.2023 г.2024 г.Объем удельной медицинской помощи на 1 жителя с учетом частоты посещений,случаев лечения,случаев госпитализацииЗатраты на оказание единицы медицинской помощи, руб.Объем удельной медицинской помощи на 1 жителя с учетом частоты посещений,случаев лечения,случаев госпитализацииЗатраты на оказание единицы медицинской помощи, руб.Объем удельной медицинской помощи на 1 жителя с учетом частоты посещений,случаев лечения,случаев госпитализацииЗатраты на оказание единицы медицинской помощи, руб.За счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетовПервичная 0,067771 567,660,067771 645,120,067771 726,43Дневной стационар0,0013232 244,280,0013233 534,360,0013234 778,64Специализированная0,00793108 205,820,00793112 592,180,00793117 112,38Паллиативная0,105951 717,770,105951 811,980,105951 897,59В рамках базовой программы ОМССкорая0,302 887,590,303 060,660,303 246,54Первичная2,95680,492,95704,502,95747,35Дневной стационар0,06859223 215,900,06859224 332,620,06859225 810,69Специализированная0,16633737 379,380,16633739 623,760,16633741 949,42 Финансирование медицинской помощи в условиях стационара в общей сумме за счет регионального бюджета и средств ОМС повысилось на 2 406,8 и на 2 722,35 руб. соответственно. Финансовые затраты на специализированную медицинскую помощь в общей сумме за счет регионального бюджета и средств ОМС увеличились на 40 230,74 и на 6 845,86 руб. соответственно.Для сопоставления темпов роста размеров финансирования по видам медицинской помощи в динамике по данным табл. 3 составим табл. 4.Таблица 4Table 4Финансирование медицинской помощи по «Территориальной программе государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2022–2024 гг.»Financing of medical assistance under the “Territorial program of state guarantees of free provisionof medical care to citizens in the Rostov region for 2022-2024”ВидымедицинскойпомощиЕдиницаизмеренияна 1 жителя2022 г.2023 г.2024 г.Затраты на оказаниеединицы медицинской помощи, руб.Темп роста2022 к 2021 г.*Затраты на оказаниеединицы медицинской помощи, руб.Темп роста2023 к 2022 г.Затраты на оказаниеединицы медицинской помощи, руб.Темп роста2024 к 2023 г. Бюджетные ассигнования соответствующих бюджетов и в рамках базовой программы ОМСПервичнаяПосещений2 248,14–2 349,62104,52 473,78105,3     ДневнойстационарСлучаевлечения55 460,16–57 866,96104,360 589,31104,7СпециализированнаяСлучаевгоспитализации111 985,18–152 215,92135,9159 061,78104,5          *Оценить темпы роста в соотношении 2022 к 2021 г. невозможно ввиду отсутствия сопоставимых данных по Программе 2021 г. [4]. Темпы роста финансовых затрат на медицинскую помощь в Ростовской области аналогичны темпам роста по России в целом. Исключение составляет изменение размеров финансирования специализированной (высокотехнологичной) помощи в 2023 г. по сравнению с 2022 г. на 135,9 %.Подводя итог, можно сказать, что в регионе затраты на медицинскую помощь осуществляются в полном соответствии с государственной и территориальной программами, отклонений не выявлено. Поступление федеральных и межбюджетных трансфертов осуществляется своевременно. При этом возникает закономерный вопрос об оценке экономической эффективности затрат на оказание медицинской помощи как в Ростовской области, так и в целом по стране; однако это отдельный вид исследования, результаты которого будут освещены в дальнейшем. Распределение финансов, потребность в реформировании системы управления медицинской помощью и его воздействие на ресурсный потенциал медицины Ростовской областиДля полноты характеристики затрат по финансированию медицинской помощи из различных источников в исследуемом регионе можно привести следующие данные. В Ростовской области на 2023 и 2024 гг. будет направлено 57 млрд руб. на осуществление проекта «Здравоохранение» и входящих в него государственных программ по борьбе с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, повышению уровня квалификации медицинских кадров, созданию единой информационной системы здравоохранения, а также экспорта медицинских услуг [5]. Отметим, что в исследуемом регионе в рамках указанного национального проекта осуществляется семь (из восьми) федеральных программ: «Развитие системы оказания первичной медико-сани-тарной помощи», «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)», «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» и «Развитие экспорта медицинских услуг». Восьмая программа под названием «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» в исследуемом регионе не реализуется.Необходимо отметить, что в приоритете затрат находится финансирование борьбы с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. В области уже переоснастили региональный сосудистый центр (на средства, выделенные федеральным бюджетом в 2019 г. в объеме 388,3 млн руб.) и планируют увеличить количество сосудистых центров. Также в регионе реализуется проект «Старшее поколение», относящийся к национальному проекту «Демография» и предполагающий создание геронтологических коек, а также иммунизацию граждан в возрасте старше 65 лет. Вместе с тем бюджет на здравоохранение в области, по оценкам региональных специалистов, не становится больше. В соответствии с докладом министра здравоохранения исследуемого региона, в 2021 г. расходы его ведомства превысили 51,8 млрд руб., что связано с пандемией COVID-19. Как следует из официального сообщения Министерства здравоохранения Ростовской области средствам массовой информации региона, в 2023 г. совокупным бюджетом на развитие регионального здравоохранения выделено 45,138 млрд руб. Данная цифра финансирования составляет на 5 % больше, чем в 2020 г. Однако следует учесть инфляцию свыше 12 % в 2022 г., а также обесценивание рубля в предыдущие годы. Следовательно, реальный размер затрат на медицинскую помощь в исследуемом регионе снижается [6].Важным событием, оказывающим влияние на затраты по оказанию медицинской помощи, является и тот факт, что в 2022 г. Министерство здравоохранения Ростовской области перевело все имеющиеся в регионе муниципальные медицинские учреждения в собственность правительства области, объяснив это необходимостью централизации управления [6]. С 01 января 2023 г. все 133 муниципальные медицинские организации исследуемого региона перешли под юрисдикцию Министерства здравоохранения Ростовской области.Ожидается, что переход муниципальных медицинских учреждений в разряд государственных позволит упростить маршрутизацию пациентов, сделать медицинскую помощь более качественной и доступной, а также предоставит возможность для более эффективного использования всех видов ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения области. Сотрудники медицинских организаций давно говорили о такой необходимости, т. к. больницы и поликлиники, находящиеся на бюджете городов и районов области, страдали от недостатка денежных средств. Положительным моментом в ранее действующем муниципальном управлении была ориентированность на насущные потребности пациентов. Местные власти лучше знали, какой стационар отремонтировать, какое оборудование необходимо закупить в ту или иную медицинскую организацию, где открыть новый фельдшерско-акушерский пункт. Нельзя допустить, чтобы в результате этих перемен произошел перекос в снабжении медицинских организаций по причине смены местных главврачей управленцами из центра области – Ростова-на-Дону, ориентированными на оптимизацию и решение проблем крупных медицинских организаций за счет удаленных от центра сельских больниц, фельдшерско-акушерских пунктов и поликлиник.  Результаты исследованияПосле вышеописанной реформы связь управленцев с отдельно стоящими медицинскими организациями может ослабнуть, что в принципе может привести к снижению эффективности деятельности элементов системы здравоохранения. Для того чтобы избежать негативного последствия перехода клиник под юрисдикцию Министерства здравоохранения, можно предложить управленцам активнее использовать индикативное планирование, предполагающее распределение всех видов ресурсов на паритетных началах органам власти и руководству медицинских организаций.Решение о смене юрисдикции медицинских организаций исследуемого региона зрело давно, по степени того, как местное самоуправление лишалось финансовых потоков ввиду перевода некоторых налогов на региональный уровень, в результате чего содержание местных больниц и поликлиник для муниципалитетов становилась все более затруднительным [6]. Положительным моментом анализируемого присоединения можно считать ожидаемое улучшение положения медиков в отдаленных районах за счет более весомого регионального бюджета. Также необходимо отметить, что на пути реализации государственных программ в исследуемом регионе стоит нехватка квалифицированных медицинских кадров. По данным Министерства здравоохранения Ростовской области, многие из молодых специалистов медицинского профиля, приехавшие в глубинку, разочарованы: в реальности поддержка оказывается не такой существенной, как они предполагали, а кроме того, она носит разовый характер [6]. Министерство здравоохранения Ростовской области несколько лет борется с дефицитом медицинского персонала посредством увеличения количества целевых мест в учебных заведениях. Но, как следует из доклада министра здравоохранения исследуемой области, эта тактика не приносит нужного эффекта. Согласно данным доклада Ю. Кобзева (министра здравоохранения Ростовской области) о мерах повышения эффективности системы здравоохранения региона, опубликованного в августе 2022 г., из 1 881-го выпускника 2021 г. со средним медицинским образованием только 513 человек трудоустроены в государственные бюджетные учреждения здравоохранения, муниципальные бюджетные учреждения здравоохранения, 479 человек – в иные медицинские организации, а 728 человек либо совсем не трудоустроены, либо трудоустроены не по специальности. Кроме того, в исследуемом регионе наличествуют незакрытые вакансии врачей в размере 1,3 тыс., среднего медперсонала – 2,5 тыс., младшего – 1,5 тыс. [6]. Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что территориальная программа оказания бесплатной медицинской помощи реализуется в полном соответствии с государственной, что подтверждает управленческую и финансовую дисциплину. Кроме того, в Ростовской области реализуется семь из восьми государственных программ, входящих в национальный проект «Здравоохранение», и основной проблемой, стоящей на пути их реализации, является нехватка квалифицированных медицинских кадров и недофинансированность (до 2023 г.) муниципальных медицинских организаций ввиду скромных муниципальных бюджетов. Представляется оправданным решение властей Ростовской области перевести все имеющиеся медицинские организации под юрисдикцию Министерства здравоохранения Ростовской области из муниципальной. Для решения проблемы нехватки кадров можно рекомендовать активнее использовать целевые договоры со средними и высшими медицинскими учреждениями. ЗаключениеВ целом проведенное исследование позволяет говорить о том, что факторы возврата к государственной модели управления медициной, что мы наблюдаем на примере Ростовской области, требуют радикального пересмотра механизма ее финансирования. При этом государственным органам власти в рамках руководства региональной медициной целесообразно использовать механизм государственно-частного партнерства, чтобы придать медицинской отрасли новый стимул для развития за счет вливания и частных ресурсов, контролируемых государством.Как представляется, данный аспект поднятой проблемы нуждается в дальнейшем исследовании, в связи с чем последующий научный поиск будет направлен на формирование оптимальной модели государственно-частного партнерства в области медицины, которая отвечает региональным возможностям и потребностям населения Ростовской области.