Введение Социальная отрасль здравоохранения тесно связана с экономикой, т. к. в процессе оказания медицинской помощи учреждения здравоохранения используют материальные, трудовые, финансовые, информационные и другие ресурсы [1]. В условиях развития рыночных отношений здоровье населения не имеет рыночной стоимости, не является товаром (вещью для обмена). Однако здоровье обладает огромной ценностью для общества и отдельного человека, является социально-экономическим понятием, поскольку на его укрепление, восстановление и сохранение затрачиваются большие ресурсы (финансовые, материальные, трудовые, информационные и др.) [2]. Совокупность социальных, экономических, политических, научных, медицинских, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и культурных мер по сохранению и укреплению здоровья (физического и психического) граждан, поддержанию их трудоспособности, оказанию медицинской помощи при ухудшении здоровья формирует систему здравоохранения. Право на охрану труда и здоровье индивидуума закреплено в Конституции Российской Федерации [3]. Таким образом, решение проблемы сохранения и укрепления здоровья граждан связывается с необходимостью осуществления строгого внутреннего финансового контроля за эффективностью деятельности учреждений здравоохранения.   Особенности организации и проведения внутреннего финансового контроля Организация внутреннего финансового контроля зависит от масштабов и разнообразия видов деятельности, охвата их контрольными действиями, сложности организационной структуры, совокупности и объема решаемых задач, стиля управления руководства, требований и понимания важности внутреннего контроля. Основная цель финансового контроля заключается в обеспечении роста эффективности деятельности организации в целом путем реализации грамотной и рациональной политики в сфере финансов. К задачам внутреннего финансового контроля относятся наблюдение за соблюдением в финансовой деятельности норм законодательства, обеспечение рационального использования имеющихся ресурсов и поиск скрытых резервов, контроль своевременности и правильности осуществления расчетов с бюджетом и другими контрагентами, предупреждение наступления процесса банкротства и неплатежеспособности организации [4]. Объекты внутреннего финансового контроля: – имущество и обязательства организации; – распоряжения (приказы) руководителя организации; – штатно-трудовая дисциплина; – первичные бухгалтерские документы и учетные регистры; – факты хозяйственной жизни, отраженные в учетной системе; – договоры и контракты (государственные, муниципальные, коммерческие) на приобретение товарно-материальных ценностей, аренду имущества, оказание платных услуг и т. п.; – плановая документация – смета, бюджет, план и расчет (материально-технического снабжения, себестоимости, финансово-хозяйственной деятельности и т. п.); – отчетность организации (статистическая, налоговая, бухгалтерская (финансовая), отраслевая и иная отчетность [5]. В процессе внутреннего финансового контроля применяются различные контрольные процедуры, подходы и действия – проверка, оценка и анализ: – целесообразности осуществления затрат и эффективности использования финансовых ресурсов; –  эффективности динамики денежных средств, их планирования и расходования; – потребностей бизнеса в финансовых ресурсах и необходимости их привлечения извне; – эффективности финансовых вложений (инвестиционного портфеля); – конкурентоспособности организации на рынке, эффективности методики ценообразования, систем скидок и бонусов; – качества управления кредиторской и дебиторской задолженностью организации; – объективности учета доходов от основной деятельности, возможности получения и увеличения прочих внереализационных доходов; – риска банкротства и потери платежеспособности, финансовой устойчивости, ликвидности; – резервов нормализации финансового состояния и минимизации возможных финансовых рисков; – целесообразности и обоснованности страхования финансовых рисков. При проведении внутреннего финансового контроля используются также такие методы контроля, как обследование, проверка и ревизия. К перечню процедур внутреннего финансового контроля относят следующие контрольные действия: – проверка законности совершаемых финансово-хозяйственных операций нормативными актами, внутренним регламентом; – оценка правильности и подлинности первичной документации, ее отражение в учете; – сверка и сравнение содержания первичной документации, составленной в различных подразделениях и службах организации, выявление ошибок и нарушений, проверка достоверности; – проверка правильности и точности выполненных арифметических расчетов в первичном (документации) и книжном учете (регистрах); – оценка соответствия данных бухгалтерского учета и показателей отчетности, их анализ. Следует отметить, что порядок осуществления внутреннего финансового контроля закрепляется в Положении о внутреннем финансовом контроле отдельного приложения к Приказу об учетной политике организации на соответствующий период. В содержании типового Положения о внутреннем финансовом контроле выделяют следующие разделы: «Общие положения»; «Система внутреннего финансового контроля»; «Организация внутреннего финансового контроля»; «Права, обязанности и ответственность субъектов внутреннего финансового контроля»; «Оформление результатов внутреннего финансового контроля»; «Права, обязанности и ответственность субъектов внутреннего финансового контроля»; «Заключительные положения» [6]. Список приложений к Положению по внутреннему финансовому контролю состоит: – из графика проведения внутренних проверок финансово-хозяйственной деятельности организации (наименование контрольного мероприятия, время, период, ответственный исполнитель); – программы внутренних проверок финансово-хозяйственной деятельности организации (объект проверки, проводимые мероприятия, ответственные лица); – положения о комиссии по внутреннему финансовому контролю; – плана проведения внутренних проверок и контрольных мероприятий финансово-хозяйственной деятельности организации на соответствующий год; – образца акта проверки [6]. В методических рекомендациях по осуществлению внутреннего финансового контроля контрольные действия подразделяются на визуальные (изучение операций и документов), автоматические (использование прикладного программного обеспечения) и смешанные. Способами осуществления контрольных действий признаны выборочный и сплошной. К методам внутреннего финансового контроля отнесены самоконтроль, контроль по уровню подчиненности, смежный контроль, контроль по уровню подведомственности [7]. Важное значение в процессе осуществления внутреннего финансового контроля уделяется управлению рисками. Вероятность наступления определенных событий ввиду несоблюдения установленных норм, требований приводит к потенциально-отрицательным последствиям различной степени тяжести. Процесс управления рисками включает 4 этапа: идентификацию, анализ, минимизацию и мониторинг. Основная характеристика риска – его неопределенность. По оценкам специалистов в области внутреннего контроля, риск-ориентированный подход обеспечит рост эффективности деятельности субъектов внутреннего финансового контроля. При данном подходе выбор периодичности, продолжительности и формы (интенсивности) осуществления контрольных и превентивных мероприятий внутреннего финансового контроля осуществляется путем отнесения объекта контроля к соответствующему классу риска, степени опасности недостижения целей организации. Идентификация рисков, их классификация, оценка влияния на конечные результаты финансово-хозяйственной деятельности организации характеризуют риск-ориентированный внутренний финансовый контроль. Сотрудники службы внутреннего финансового контроля акцентируют свое внимание не на выявлении допущенных нарушений и ошибок, а на предотвращении потенциального вреда и предполагаемых потерь для организации, на усилении собственной компетентности и информированности. Характер проверок (объем и периодичность) зависит от уровня риска: жесткий контроль действий потенциальных нарушителей и ослабленный контроль добросовестных сотрудников. Особенно риск-ориентированный подход повышает эффективность внутреннего финансового контроля в организации со сложной организационной структурой, с множеством подразделений и филиалов, представительств, т. к. обосновывает уровень глубины и частоты проверок, неблагополучных с позиции контроля подразделений и филиалов. Если при традиционном подходе подразделения охватываются контрольными мероприятиями в порядке очередности, то при риск-ориентированном подходе образцовые филиалы включаются в зону низкого контроля, а проблемные – в зону особого контроля [8]. Отказ от повышенного внутреннего финансового контроля по произошедшим неблагоприятным событиям (штрафы надзорных органов, авария, хищение) в условиях нерегулярных проверок позволит устранить или снизить степень влияния угроз на финансово-хозяйственную деятельность организации. При составлении плана проверок структурных подразделений (филиалов) можно учитывать в качестве потенциальных угроз парк машин, оборудования и степень опасности их работы, количество происшествий за период, объемы финансовых потоков, численность работников и т. п. Предупредительными мерами по результатам риск-ориентированного внутреннего финансового контроля могут стать повышение квалификации и профессионализма сотрудников, рост уровня техники безопасности и охраны труда, страхование, обновление парка машин и оборудования, а также другие превентивные мероприятия. При осуществлении внешнего финансового контроля проверяющие субъекты проводят оценку эффективности системы внутреннего финансового контроля деятельности организации. Риск-ориентированный подход позволит организации получить высокую оценку уровня внутреннего финансового контроля.   Оценка состояния и развития системы здравоохранения в России В табл. 1 отражена динамика ресурсов и приведены показатели деятельности организаций здравоохранения РФ за 2005–2020 гг. В рассматриваемом периоде количество больничных организаций неуклонно снижалось – почти в 2 раза, диспансеров – в 2,4 раза, домов ребенка – в 1,9 раза (число детей в них – в 3,3 раза), количество станций скорой медицинской помощи и стоматологических поликлиник сократилось на 1/3. За 11 лет наблюдается стабильное увеличение больничных организаций частной формы собственности – в 2,5 раза, амбулаторно-поликлинических организаций аналогичной формы собственности – в 2,3 раза. Таблица 1 Table 1 Динамика сети и материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений России за 2005–2020 гг.* Dynamics of the network and material and technical base of health care institutions in Russia in 2005-2020 Показатели 2005 г. 2010 г. 2015 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. 1. Количество больничных организаций, тыс. 9 479 6 308 5 433 5 257 5 130 5 065 Из них частной формы собственности – 115 180 259 274 294 В том числе центральных районных больниц 1 734 1 754 1 426 1 361 1 325 1 316 – районных больниц, тыс. 267 191 415 418 416 409 – участковых больниц, тыс. 2 631 400 69 47 32 29 – число коек, всего, тыс. 1 575,4 1 339 1 222 1 172,8 1 173,6 1 188,8 – оборот (функция) койки, чел./1 койка 22,8 25,5 27,9 29,2 29,3 25,7 – число проведенных операций, тыс. 8 735 9 277 9 882 10 020 10 080 7 966 2. Число диспансеров 1 433 1 048 702 640 603 588 В том числе имеющих стационары 1 024 742 541 487 467 457 – число коек, тыс. 135 134,5 118,2 106,6 105,7 103,3 3. Количество домов ребенка 254 227 166 145 139 136 – число детей в них, чел. 20 621 17 483 1 0245 7 524 7 059 6 166 4. Число больниц скорой медицинской помощи, тыс. 45 49 48 49 49 49 – в них коек, тыс. 226 27,3 25,7 26,2 26,6 26,8 5. Количество станций (отделений) скорой медицинской помощи, тыс. 3 276 2 940 2 561 – – – 6. Число амбулаторно-поликлинических организаций (самостоятельных и входящих в состав других организаций), тыс. 21 783 15 732 18 564 20 228 21 216 22 891 Из них частной формы собственности – 2 753 3 749 4 866 5 335 6 234 – мощность, количество посещений в смену 3 638 3 685 3 861 3 998 4 072 4 147 – мощность на 10 000 чел. населения 256 257,9 263,5 272,4 277,5 283,7 – число проведенных операций, тыс. 6 062 5 822 5 661 5 564 5 683 4 629 7. Количество стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов), тыс. 887 802 670 613 597 578 8. Количество санаторно-курортных организаций, тыс. 2 173 1 945 1 878 1 755 1 777 1 752 – численность лечившихся и отдохнувших, тыс. чел. 6 348 6 049 6 476 6 880 7 231 4 479   * Составлено по [9].   Особенно резко за 15 лет произошло сокращение участковых больниц, число районных больниц возросло. Общее количество коек в больничных организациях сократилось на 1/4, однако оборот (функция) коек возрос на 28,5 %. Снизилось также количество проведенных хирургических вмешательств (операций). Динамика показателей табл. 1 отражает результаты государственной политики преобразования системы здравоохранения в России, направленной на закрытие неэффективных, маломощных больничных организаций и их укрупнения; расширение диспансеризации населения и мер по профилактике заболеваний; формирование 3-уровневой системы медицинской помощи путем создания межрайонных диагностических центров и внедрение стационарозамещающей медицинской помощи [10]. По мнению аналитиков, необходимо пересмотреть политику или снизить темпы сокращения количества муниципальных больничных организаций, т. к. при неожиданном возникновении массового серьезного заболевания будет недостаточно ресурсов для оказания своевременной медицинской помощи всем заболевшим [11]. Например, так случилось в условиях пандемии СOVID-19. Действующие региональные больничные организации правительством регионов в срочном порядке перепрофилируются в госпитали для приема зараженных, начинается строительство дополнительных корпусов больниц, увеличивается количество койко-мест, а больные с другими заболеваниями испытывают неудобства и зачастую не могут получить своевременную и полную необходимую медицинскую помощь. Более того, основная часть заболевших людей вынуждена лечиться дома, самостоятельно закупая необходимые лекарственные средства и оплачивая стоимость анализов на выявление заражения вирусной инфекцией. Показатели обеспеченности трудовыми ресурсами системы здравоохранения России представлены в табл. 2.  Таблица 2 Table 2 Динамика трудовых показателей в системе здравоохранения РФ за 2005–2020 гг.* Dynamics of labour factors in the healthcare system of the Russian Federation in 2005-2020 Показатели 2005 г. 2010 г. 2015 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. Численность занятых в области здравоохранения, всего, тыс. чел. В % от занятых в экономике   4 548 6,8   3 691,8 5,4   3 629,8 5,02   3 588,9 5,05   3 595 6,2   3 570,6 6,3 Из них в государственных учреждениях – 2 059,8 3 550,2 3 423,6 3 474,7 3 467,6 Численность врачей, всего, тыс. чел. 690 716 673 703,7 714,6 737,4 Численность врачей на 10 000 чел. 48,2 50,1 45,9 47,9 48,7 50,4 Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс. чел. 1 530 1 509 1 550 1 491,4 1 491,3 1 490,5 Численность среднего медицинского персонала на 10 000 чел. 107,7 105,6 105,8 101,6 101,6 102 Среднемесячная заработная плата, начисленная работникам области здравоохранения, руб. В % от средней заработной платы, начисленной в целом по экономике   5 905,6   69,03   16 533   78,9   29 239   85,9   41 384   94,65   44 586   93,1   51 266   99,9 Из них в государственных учреждениях – 18 407 28 699 41 213 44 130 51 061 Принято студентов, тыс. чел., в сферу здравоохранения на начало учебного года (бакалавров, специалистов, магистров) 38,6 41,6 54,3 60,2 63,4 64,8   * Составлено по [12].   Численность работающих в данной сфере экономической деятельности неуклонно снижается, их доля в общем числе занятых в экономике также сократилась. За 2005–2020 гг. увеличилась численность врачей, а среднего медицинского персонала, наоборот, снизилась. Если рассмотреть данные показатели в расчете на 10 000 чел. населения, то снижение численности среднего медицинского персонала составило 5,7 ед. Динамика среднемесячной заработной платы работников здравоохранения имеет тенденцию к увеличению в анализируемом периоде. Динамика соотношения уровня заработной платы медицинских работников к средней заработной плате занятых в экономике отражает сокращение разрыва между этими показателями: в 2005 г. разница составляла 31 %, а в 2020 г. эти показатели почти сравнялись. В табл. 3 приведена динамика показателей здравоохранения в Астраханской области за 5 лет. Анализ тенденции отдельных показателей аналогичен динамике показателей по всей России: сокращается количество медицинских учреждений, численность врачей и среднего медицинского персонала. Таблица 3 Table 3 Динамика основных показателей здравоохранения в Астраханской области за 2014–2020 гг.* Dynamics of the main public health care figures in the Astrakhan region in 2014-2020 Показатели 2014 г. 2015 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. Число стационарных медицинских организаций (больничных организаций, диспансеров, имеющих койки) 39 37 34 34 34 Число больничных коек, всего, тыс. 9,8 9,8 8,98 8,65 8,65 – коек для детей 1,5 1,4 1,3 – – – на 10 000 чел. населения 95,9 95,9 88,6 86 86,7 Число амбулаторно-поликлинических организаций (самостоятельных и входящих в состав больничных организаций) 171 154 154 159 169 Мощность амбулаторно-поликлинических организаций, тыс. посещений в смену 27,8 27,6 28,4 27,8 28,1 Численность врачей, всего, тыс. чел. 6,6 6,2 6,21 6,16 6,2 – то же на 10 000 чел. 64,4 60,8 61,2 61,2 62,1 Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс. чел. 11,9 12,5 11,5 11,24 11,5 – то же на 10 000 чел. 116,3 122,9 113 111,7 115,1   * Составлено по [13].   Результаты деятельности организаций здравоохранения наглядно демонстрируют показатели общей продолжительности жизни и смертности населения страны (табл. 4). Показатели табл. 4 отражают постепенный рост ожидаемой продолжительности жизни населения страны при рождении за 16 лет на 6,2 года. Показатель смертности населения имеет отрицательную динамику – снизился на 10 % за 2005–2020 гг., несмотря на сокращение естественной убыли населения (превышение случаев смерти над рождаемостью в расчете на 1 000 чел. с 5,9 в 2005 г. до 4,8 в 2020 г.). Количество пациентов с установленным впервые диагнозом по основным классам заболеваний за 2005–2018 гг. увеличилось, причем наибольшую долю в их числе составляют болезни органов дыхания. Приостановление медицинскими учреждениями профилактической помощи населению в условиях пандемии 2020 г. привело к росту показателя убыли населения. Таблица 4 Table 4 Динамика показателей здоровья населения РФ за 2005–2020 гг.* Dynamics of people’s health figures in the Russian Federation in 2005-2020 Показатели 2005 г. 2010 г. 2015 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении всего населения, число лет 65,37 68,94 71,39 72,91 73,34 71,54 Число родившихся на 1 000 чел. 10,2 12,5 13,3 10,9 10,1 9,8 Число умерших на 1 000 чел. 16,1 14,2 13 12,5 12,3 14,6 Естественный прирост, убыль населения –5,9 –1,7 0,3 –1,6 –2,2 –4,8 Заболеваемость населения по основным классам болезней, млн чел. (диагноз впервые) 105,89 111,43 113,9 114,8 114,5 111,3 – в том числе болезни органов дыхания 42 46,3 49,5 52,8 52,3 54,3 Заболеваемость COVID-19, млн чел. – – – – – 5   * Составлено по [14].   Отечественное здравоохранение успешно боролось с новой коронавирусной инфекцией: были мобилизованы кадры на снижение уровня заболеваемости и смертности, исследована и зарегистрирована вакцина против COVID-19, разработаны актуальные клинические рекомендации и новые знания о лечении больных с коронавирусной инфекцией [15].   Переход системы здравоохранения России на обычный режим ставит перед лечебными и амбулаторными учреждениями новые задачи по перепрофилированию, увеличению плановых объемов медицинских услуг, перераспределению трудовых и финансовых ресурсов, повышению эффективности контроля рационального использования выделенных финансовых ресурсов на вакцинирование и реабилитацию пациентов, диспансеризацию и проведение научных исследований в сфере здравоохранения.   Проблемы финансирования сферы здравоохранения России и пути их решения Здоровье населения страны зависит от множества различных факторов (стресс, поведенческие факторы, экологическая обстановка, социально-экономические условия и т. п.). Немаловажную роль в изменении показателей, характеризующих здоровье населения, выполняет финансовое обеспечение системы здравоохранения [16]. Динамика и структура объемов финансирования сферы здравоохранения России в 2015–2020 гг. представлены в табл. 5. Таблица 5 Table 5 Динамика финансирования здравоохранения России в 2015–2020 гг.* Dynamics of health care financing in Russia in 2015-2020 Источники финансирования 2015 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. Объем финансирования, млрд руб. (без учета межбюджетных трансфертов) Консолидированный бюджет РФ и бюджеты государственных внебюджетных фондов на здравоохранение 2 861 3 315,9 3 789,7 4 939,3 В том числе федеральный бюджет 516 537,3 713 1 334,4 – бюджеты государственных внебюджетных фондов 1 638,2 1 987,9 2 185,9 2 359,1 – консолидированные бюджеты субъектов РФ 1 355,8 950,8 1 167,2 2 002,1 – бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов 1 580,1 2 051,5 2 266 2 482,8 2. Объем финансирования, % от общего объема расходов соответствующего бюджета Консолидированный бюджет РФ и бюджеты государственных внебюджетных фондов на здравоохранение 9,6 9,7 10,1 11,6 В том числе федеральный бюджет 3,3 3,2 3,9 5,8 – бюджеты государственных внебюджетных фондов 16,5 17,9 18,9 18 – консолидированные бюджеты субъектов РФ 14,3 8 8,6 12,9 – бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов 99 99,3 99,4 99,4 3. Объем финансирования, % от ВВП Консолидированный бюджет РФ и бюджеты государственных внебюджетных фондов на здравоохранение 3,4 3,2 3,6 4,6 В том числе федеральный бюджет 0,6 0,5 0,7 1,2 – бюджеты государственных внебюджетных фондов 2 1,9 2 2,2 – консолидированные бюджеты субъектов РФ 1,6 0,9 1,1 1,9 – бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов 1,9 2 2,1 2,3 4. Платные услуги населению, млрд руб. – медицинские 528,4 677,7 723,1 693,8 – санаторно-курортные 110,5 124,8 127,2 85,5   *Составлено по [14].   Финансирование в широком смысле слова – это выделение из соответствующего источника денежных средств определенным субъектам (отраслям, региональным властям, организациям и учреждениям) на осуществление социально-экономических программ [1]. В анализируемом периоде наблюдается увеличение расходов федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов на финансирование деятельности организаций здравоохранения – на 73 %, доля расходов на здравоохранение в общей сумме расходов соответствующих бюджетов также существенно возросла. При рассмотрении динамики удельного веса суммы расходов на здравоохранение в ВВП РФ также можно наблюдать тенденцию к увеличению в бюджетах всех уровней. Объемы платных услуг населению России также имеют тенденцию к росту: медицинские платные услуги – увеличение за 5 лет на 1/3; санаторно-курортные услуги, наоборот, – снижение на 23 %. Источники финансирования деятельности учреждений здравоохранения России в настоящий момент времени: – страховые взносы организаций-работодателей на обязательное медицинское страхование (ОМС) наемных работников; – страховые взносы на ОМС неработающих граждан и расходы на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ; – межбюджетные трансферты (на выравнивание финансовых возможностей при осуществлении территориальных программ ОМС и реализации мероприятий по здравоохранению, не связанные с здравоохранением общие дотации субъектам РФ); – добровольное медицинское страхование (ДМС); – оказание платных услуг населению [17]. Историческая последовательность формирования механизма финансового обеспечения здравоохранения России представлена в табл. 6. Таблица 6 Table 6 Этапы реформирования системы финансирования здравоохранения в России Stages of health care financing reform in Russia Период Порядок формирования финансовых ресурсов на здравоохранение Порядок использования финансовых ресурсов на здравоохранение 1990 г. Двухканальная система финансирования – бюджетные средства и ОМС: 1) в территориальный фонд ОМС поступают средства: – от работодателей взносы за работников (3,4 % от Фонда оплаты труда); – от индивидуальных предпринимателей и самозанятых граждан; – из регионального бюджета за неработающих (размер и выплата не зафиксированы); 2) в Федеральный фонд ОМС – 0,2 % от Фонда оплаты труда страховые взносы работодателей Средства территориальных фондов ОМС финансируют лечебный процесс (лекарственные препараты, заработная плата мед. персонала и начисления на нее, питание, мягкий инвентарь и т. п.). Из бюджета субъекта РФ – капитальные и часть текущих расходов (покупка оборудования, содержание зданий и т. п.); оказание социально-востребованной мед. помощи (ВИЧ-инфекции, психические и туберкулезные заболевания), обеспечение лекарствами определенных категорий больных 1999 г. Федеральная программа гос. гарантий бесплатной мед. помощи (утв. Правительством РФ), территориальные программы гос. гарантий бесплатной мед. помощи (утв. Правительством субъекта РФ) 2001 г. Введение Единого социального налога (ЕСН): в Федеральный фонд – 0,8 % и  в территориальный фонд ОМС – 2 % от Фонда оплаты труда   2006 г. Программа гос. гарантий по спец. списку заболеваний (более 1 000), включая высокотехнологичную мед. помощь 2010 г. Отмена ЕСН, возврат к страховым взносам: в Федеральный фонд – 0,2 %, в территориальный фонд ОМС – 3,4 % от Фонда оплаты труда. Принятие Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ Федеральный фонд ОМС единолично контролирует уплату страховых взносов и их расходование, по нормативам распределяет ресурсы по регионам (субвенции на территориальную программу ОМС и региональную программу модернизации здравоохранения), связь объема субвенций с рациональным их использованием. В тариф ОМС включены все виды мед. помощи и заболеваний, все текущие расходы мед. учреждений, оказание высокотехнологичной мед. помощи. Из бюджета субъектов РФ финансируются капитальные вложения (на оборудование стоимостью выше 100 тыс. руб.) и капитальный ремонт, оказание социально-востребованной мед. помощи, лекарства для определенных категорий больных. Медицинские организации – самостоятельные хозяйствующие субъекты, которые планируют свои доходы и расходы, соблюдают платежную дисциплину 2011 г. Введение одноканального финансирования. В Федеральный фонд ОМС поступают: страховые взносы от работодателей (5,1 % от Фонда оплаты труда); страховые взносы из бюджета субъекта РФ (средние фиксированные подушевые нормативы) 2014 г. Федеральный фонд ОМС выделяет субвенции в федеральный бюджет РФ для финансирования высокотехнологичной помощи, оказываемой федеральными мед. организациями 2015 г. Принятие Федерального закона «О государственно-частном партнерстве» от 13.07.2015 № 224-ФЗ [18]; пилотные проекты (проект ОМС + приобретение дополнительного полиса) 2017 г. В Программе гос. гарантий отмечена возможность субъекта РФ снижать подушевой норматив страховых взносов за неработающих в Федеральный фонд ОМС в зависимости от потребности в мед. помощи и состояния здоровья населения региона 2017 г. Передача налоговым органам полномочий администрирования страховых взносов на мед. страхование (Федеральный закон «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» от 03.07.2016 № 243-ФЗ); Налоговый кодекс РФ (раздел Х1, гл. 34) 2019 г. Закон о бюджете Федерального фонда ОМС: если объем страховых взносов работодателей ниже запланированного, то необходимо повысить тарифы страховых взносов за неработающих в Федеральный фонд ОМС из бюджета субъекта РФ, предусмотреть выделение из федерального бюджета субсидии на эти цели   В 90-х гг. финансирование сферы здравоохранения осуществлялось из средств федерального и территориальных фондов ОМС, из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ, причем доля фондов ОМС постоянно увеличивалась. Работодатели (предприятия и организации), индивидуальные предприниматели и самозанятые граждане осуществляли взносы в Федеральный фонд ОМС – 3,4 % от заработной платы, в территориальные фонды ОМС – 0,2 %. Исполнительные органы субъекта РФ перечисляли взносы за неработающих граждан, исходя из собственных возможностей определяли размер этих взносов и не всегда соблюдали платежную дисциплину по их перечислению в фонды. Средства федерального бюджета России в основном направлялись на финансирование федеральных (национальных) целевых программ, связанных с развитием здравоохранения РФ. В 2001 г. уплата страховых взносов была заменена на ЕСН в соответствии с введением в Налоговый кодекс РФ одноименной гл. 24 ст. 234–245. Регрессивный характер ЕСН определял порог налоговой базы (заработной платы с начала года нарастающим итогом), достижение которого облагалось в твердой сумме или в твердой сумме и пониженным ставкам. С 01 января 2010 г. ЕСН был отменен, страховые взносы восстановлены во внебюджетные фонды, ставки которых на ОМС были изменены: 0,2 % в Федеральный фонд и 3,4 % в территориальные фонды ОМС [19]. В 2011 г. происходит переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения РФ для достижения финансовой устойчивости системы ОМС. Причины изменения финансовых потоков в сфере здравоохранения заключались в необходимости закрепления ответственности субъектов РФ за полную, своевременную уплату страховых взносов за неработающих граждан по единым требованиям и нормативам, выделение субвенций регионам происходило на основе единых методик расчета по потребности в ресурсах для оказания медицинской помощи населению. Также предусматривалось обеспечение баланса территориальных программ ОМС, аккумулирование денежных средств в бюджете Федерального фонда ОМС для финансирования особо важных направлений развития здравоохранения. В 2017 г. произошла передача функций администрирования страховых взносов во внебюджетные социальные фонды налоговым органам РФ. Администрирование заключается в полном контроле над своевременностью и полнотой перечисления страховых взносов. Функции администрирования страховых взносов на ОМС за неработающее население, поступающие в доход Федерального фонда ОМС, переданы территориальным фондам ОМС [20]. В соответствии с федеральным законодательством величина страхового взноса за неработающее население определяется на базе общего тарифа (18 864,6 руб.) путем его корректировки на коэффициенты дифференциации по регионам (учет уровня средней заработной платы – от 0,333 до 1) и удорожания стоимости медицинских услуг (1,0816 на 2019 г.) [21]. В результате изменения потоков в финансировании здравоохранения РФ сформировалась сложная система финансовых взаимоотношений регионов с центром. Однако большая часть субъектов РФ не могут достичь достаточного объема доходной части своих бюджетов путем налогообложения, поэтому обязательства перед Федеральным фондом ОМС выполняют за счет трансфертов из федерального бюджета РФ. Наиболее острыми проблемами системы здравоохранения России считаются следующие: – неравномерное качество и доступность медицинских услуг по федеральным округам, субъектам РФ, муниципалитетам, сельскому и городскому населению, между богатыми и бедными гражданами; – низкая реальная ответственность органов власти всех уровней за состоянием здоровья нации; – слабое ресурсное обеспечение и развитие инфраструктуры (импортное оборудование, изделия и лекарственные средства); – отсутствие единой системы охраны здоровья населения (снижение объема государственных расходов на здравоохранение, упор на финансирование больничных учреждений в ущерб амбулаторно-поликлиническим организациям); – кадровый дефицит в амбулаторном и профилактическом звене, недостаток высококвалифицированного персонала в стационарных медицинских учреждениях; – неразработанность единой базы данных (информационного пространства, реестра) лекарств, мощностей, больных, застрахованных, телемедицины и т. п.); – слабое развитие института контроля общества за системой охраны здоровья населения [17]. Насущная проблема в обеспечении системы здравоохранения России также заключается в ограниченности выделяемых обществом на эту сферу денежных средств, увеличении стоимости и спроса на медицинскую помощь населению. По мнению отдельных аналитиков, в России наблюдается смешанная модель финансирования – денежные средства населения и финансовые ресурсы государства. Государственным финансированием охвачены реализация Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Программа госгарантий), содержание санитарно-эпидемиологических, образовательных, медицинских учреждений, осуществление инвестиций. Средства населения поступают оказывающим медицинскую помощь организациям напрямую или через систему ДМС. В 2018 г. личные средства населения составили 35 % от общего объема финансирования российского здравоохранения [22]. Основными принципами системы здравоохранения общепризнанно являются доступность, справедливость и эффективность. Исходя из этих принципов выделяют следующие аспекты в финансировании здравоохранения: аккумулирование совокупности средств на охрану здоровья населения, распределение общих средств между регионами, отдельными группами населения и видами заболеваний, по формам оказания медицинской помощи (профилактическая, амбулаторная и стационарная); механизм оплаты стоимости поставщикам медицинских услуг (государственным и частным организациям). Федеративное устройство России требует распределения обязанностей финансового обеспечения здравоохранения между субъектами и Федерацией, это распределение должно быть основано на объективных критериях. Объединение финансовых ресурсов на уровне Федерации гарантирует равную доступность медицинской помощи населению всех регионов. Однако обязательный характер платежей в ОМС за неработающее население ставит в затруднительное положение отдельные регионы ввиду низкого уровня доходной части их бюджетов. В этих условиях субъекты РФ вынуждены надеяться на дотации и субвенции из федерального бюджета. В настоящее время из 85 территориальных единиц верхнего уровня (субъектов РФ) не являются дотационными только 10 [16]. В расчете на душу населения средневзвешенная сумма расходов на здравоохранение в РФ на 2018 г. составила 16,4 тыс. руб., однако в 66 субъектах Федерации эта сумма была намного ниже. Данный показатель в 10-и самых обеспеченных регионах России, по сравнению с аналогичным показателем в 10-и малообеспеченных, выше почти в 2 раза (22,3 тыс. руб. против 12,6 тыс. руб.) [18]. При распределении финансовых ресурсов между формами оказания медицинской помощи следует отметить, что стоимость амбулаторных и профилактических услуг в разы ниже стоимости стационарной помощи. Распределение средств между различными по степени тяжести (смертности населения) с акцентом на приоритетные (сердечно-сосудистые, онкологические и т. п.) ущемляет интересы других групп населения, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. При оказании медицинской помощи, охране здоровья населения немаловажная роль уделяется государству. Однако в последнее время для повышения эффективности и качества медицинских услуг, привлечения дополнительных финансовых ресурсов предлагается использовать частный сектор. Усиление доли организаций частной формы собственности в здравоохранении требует недопущения ограничений в получении населением медицинской помощи и снижения качества оказываемых медицинских услуг. Основная цель государственных медицинских учреждений – доступность здравоохранения для всех слоев населения. Цель частного бизнеса в секторе оказания медицинских услуг – получение максимально возможной прибыли, которая напрямую зависит от возможностей населения оплачивать медицинскую помощь. В рыночных условиях государство не может игнорировать частную собственность в сфере оказания медицинских услуг, поэтому использует различные рыночные механизмы для решения общественных задач: конкуренцию в государственном секторе здравоохранения (квазирынок, внутренний рынок), обеспечение пациенту выбора медицинской организации или лечащего врача. Противники внедрения конкуренции в такую социальную сферу, как здравоохранение, считают, что медицинская услуга особенно чувствительна, трудно связать успех лечения с конкретно оказанной медицинской услугой (вспомогательной или основной), выгодных пациентов будут выбирать частные клиники (рост неравенства в состоянии здоровья), а государственные – будут оказывать помощь всем желающим [17]. Также конкурентная борьба может привести к созданию дублирующих дополнительных мощностей, возрастанию спроса на медицинские услуги за счет увеличения предложения, ликвидации естественных монополий в отдельных видах оказания медицинской помощи. При использовании такого рыночного механизма, как квазирынок, происходит разграничение процессов финансирования и оказания услуги (работы). Сохранение государственного финансирования и оказание услуг частными и некоммерческими организациями (бесплатно для пациентов) позволит осуществлять государственный контроль над спросом на медицинские услуги и внедрить рыночный механизм конкуренции в сферу здравоохранения. С помощью квазирынка государство оптимально распределяет имеющиеся ресурсы между теми организациями, которые оказывают медицинскую помощь. Практический опыт европейских стран в применении квазирынка в здравоохранении (контрактных взаимоотношений) продемонстрировал ряд нерешенных проблем: – увеличение трансакционных издержек (затрат на внедрение квазирынка и институциональные изменения); – высокая степень неопределенности в расчете объема индивидуальных потребностей в медицинских услугах; – отсутствие информационной базы и организации контроля со стороны клиентов; – рост управленческих расходов и административного персонала; – недостаточное количество негосударственных медицинских учреждений, соответствующих необходимым критериям отбора (для заключения контракта с государством на оказание услуги); – негосударственные учреждения не всегда оказывали высококачественные медицинские услуги, не обеспечивали большой выбор пациентам, не были высокорентабельными; – потеря преемственности заботы о пациентах ввиду фрагментации медицинского обслуживания. Таким образом, считается, что конкуренция в здравоохранении позволит эффективно распределять финансовые ресурсы, а квазирынок сохранит государственное финансирование. При оценке системы здравоохранения РФ можно применить 2 показателя: результативность и эффективность. Результативность связана с достижением зафиксированных в законодательстве и других политических документах параметров состояния здоровья нации. Состояние здоровья населения, степень доступности и качества медицинских услуг оставляют желать лучшего. Невыполнение установленных параметров связано с недостаточным финансированием здравоохранения. Эффективность связывает результат с потраченными на его достижение ресурсами. Система здравоохранения России подстраивается под выделенные ресурсы, учитывает оплату населением платных медицинских услуг, личное финансирование. Государственные органы стремятся повысить эффективность собственных расходов, а средства населения на лечение расходуются неэффективно. Для оценки эффективности инвестиционных расходов в здравоохранение предлагается использовать модель cost-effective – затрато-эффективность и рентабельность. При покупке нового оборудования, аппаратов и комплексов предлагается рассчитывать их окупаемость, влияние на продолжительность использования койко-места и качество оказания медицинской услуги. Также можно спрогнозировать количество исследований пациентов с использованием данных аппаратов и комплексов. В финансировании медицинских организаций уделяется особое внимание таким количественным показателям, как количество проведенных процедур (оперативных вмешательств, диагностических вмешательств, манипуляций и т. п.), в ущерб результату лечения [1].   Выводы Масштаб и разнообразие видов деятельности, охват их контрольными действиями, сложность организационной структуры, совокупность и объем решаемых задач, стиль управления руководства, требования и понимание важности внутреннего контроля оказывают существенное влияние на организацию внутреннего финансового контроля. Риск-ориентированный подход повышает качество проведения внутреннего финансового контроля в учреждении. Преобразования системы здравоохранения России в последние годы привели к снижению количества муниципальных учреждений, численности среднего медицинского персонала, несмотря на произошедший в последнее время существенный рост средней заработной платы данной категории медицинских работников, что в конечном счете привело к сокращению продолжительности жизни и росту показателя убыли населения. Неравномерная доступность и качество оказания медицинских услуг населению, низкая ответственность исполнительной власти за здоровье нации, слабое ресурсное обеспечение и медленное развитие инфраструктуры медицинских учреждений во многом связаны с недостаточным бюджетным финансированием данной сферы и низким качеством финансового контроля расходов медицинских учреждений. Сохраняются принципы финансирования здравоохранения РФ (аккумулирование финансовых ресурсов на охрану здоровья населения, их распределение между регионами, отдельными группами населения, видами заболеваний) по формам оказания медицинской помощи, механизму оплаты стоимости медицинских услуг. В рыночных условиях государство не может игнорировать частную собственность в сфере оказания медицинских услуг, поэтому использует различные рыночные механизмы для решения общественных задач: конкуренцию в государственном секторе здравоохранения (квазирынок, внутренний рынок), обеспечение пациенту выбора медицинской организации или лечащего врача.