Введение В развитии мирового сообщества важным фактором воспроизводства человеческого капитала становится здоровье нации. Система здравоохранения в этом процессе играет важную роль, т. к. направлена на поддержание и восстановление социального и физического благосостояния людей. В России сохранение здоровья нации в последнее десятилетие определено как приоритетное направление [1]. Государство разрабатывает и финансирует многочисленные целевые федеральные и территориальные программы для решения важных задач в сфере здравоохранения. Государственная поддержка распространяется и на деятельность, которая способствует укреплению здоровья человека, развитию спорта и физической культуры, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию населения [2]. Кластерный подход в здравоохранении Выделяют три зоны деятельности субъектов системы здравоохранения: продуцирование, использование, регулирование. Основные функции, зоны и виды деятельности системы здравоохранения представлены на рис. 1. Рис. 1. Основные функции системы здравоохранения Управление государственными медицинскими организациями производится в соответствии с принципом строгой иерархической организации деятельности. При этом не обеспечено системное устойчивое функционирование между медицинскими организациями разного уровня. Одним из эффективных механизмов совершенствования системы управления в здравоохранении согласно Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г. определено создание сети кластеров как нового механизма управления, в рамках которого возможны концентрация ограниченных ресурсов, обеспечение доступности и качества медицинской помощи. В этой связи обратимся далее к рассмотрению кластерного подхода как современного метода управления региональными системами здравоохранения. Формирование кластеров в региональной системе здравоохранения позволяет сократить логистические и общехозяйственные расходы за счёт оптимизации механизма управления, повысить инвестиционную привлекательность всех участников кластера путём повышения их финансово-экономической устойчивости [3, 4]. Ключевой проблемой эффективного функционирования и развития региональных систем здравоохранения является сохраняющийся дефицит и несбалансированность объёмов финансового обеспечения с объёмами медицинских услуг, предоставляемых по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Зарубежный опыт развития здравоохранения демонстрирует наличие тенденций динамичного формирования международного рынка медицинских услуг через международную торговлю медуслугами, внедрение телемедицинских технологий и инновационных методов лечения, стандартизацию производства и потребления медуслуг. В условиях глубоких демографических сдвигов все аспекты, связанные с улучшением качества и продлением срока жизни людей, приобретают определяющее значение и для России, что актуализирует её активную интеграцию в этот процесс. В этом контексте важно чёткое установление приоритетов развития российского здравоохранения (рис. 2). Рис. 2. Приоритеты развития здравоохранения Установленные приоритеты функционирования системы здравоохранения должны периодически пересматриваться в силу динамичных изменений факторов, условий, технологий в сфере. При этом требуется разработка механизмов распределения доступных ресурсов, а также изменение правил, регулирующих взаимодействия между субъектами системы здравоохранения с использованием органами управления следующих вариантов: - приоритеты могут устанавливаться в неявной форме, практикующие врачи принимают решения об оптимальных вариантах использования ресурсов; - использование листов ожидания для регулирования доступа к услугам пациентов, жизнь которых не находится под угрозой; - внедрение механизмов соучастия в расходах, связанных с услугами низкой степени приоритетности; - ограничение объёма некоторых услуг через составление списков рекомендованных услуг; - концентрация ресурсов на обеспечение доказавших свою эффективность услуг; - передача отдельных медицинских услуг частному сектору и/или составление перечня услуг, обеспеченных бюджетным финансированием [5]. В современных условиях Россия не ограничивает иностранных поставщиков по значительному спектру услуг, что потенциально может привести к усилению конкуренции на региональном уровне между российскими поставщиками медуслуг, способствуя их интеграции в международный рынок через торговлю медуслугами. Одним из ключевых векторов развития рынка медуслуг в России является медицинский туризм, способный повысить качество оказываемых услуг в стране, стимулировать развитие смежных отраслей. Для обеспечения соответствующего зарубежным стандартам качества медуслуг важно рассматривать их по медицинским и сервисным составляющим. Наличие у пациента возможности выбора конкретной медуслуги и уровень сервиса оказывают определяющее влияние на спрос на услуги той или иной медицинской организации, их сетей или даже страны. Аккредитация российских медицинских организаций в общепризнанных международных компаниях представляет значительный интерес в свете повышения их востребованности и привлечения иностранных пациентов. Безусловно, медицинским организациям в данном вопросе необходима финансовая и другая поддержка со стороны федеральных органов управления сферой здравоохранения [5]. Современное состояние российской системы здравоохранения требует использования кластерного подхода в практике управления. В контексте предмета исследования считаем необходимым дать чёткое определение термина «медицинский кластер» - объединение на принципах партнёрства и соконкуренции региональных медицинских организаций, поставщиков и бизнес-окружения с целью реализации совместных проектов, усиления конкурентоспособности. Преимущества кластерного подхода для субъектов системы здравоохранения представлены в табл. Преимущества кластеризации для субъектов системы здравоохранения Субъект системы здравоохранения Преимущества Медицинский бизнес - Расширение сети поставщиков (фарморганизаций, производителей и поставщиков препаратов и оборудования) и потребителей (пациентов), более лёгкий доступ к рынку труда и капитала (в том числе и международному); - участие финансовых институтов в кластере повышает возможности привлечения необходимых средств на реализацию инвестиционных проектов, закупки дорогостоящего медицинского оборудования; - общий доступ к информации и технологиям - происходит свободный обмен информацией и быстрое распространение новинок по каналам поставщиков или потребителей, имеющих контакты с многочисленными конкурентами; - достижение эффекта масштаба и экономия трансакционных издержек; - совместная работа с органами государственной власти позволяет более эффективно отстаивать интересы медицинских организаций на законодательном уровне, добиваться льгот и субсидий и т. д. Органы государственной власти - Основная цель власти в формировании объединений на основе кластерного подхода - реализация долгосрочных стратегий развития системы охраны здоровья населения региона и отрасли здравоохранения как её основной компоненты; - непосредственное участие власти в принятии организационных и экономических решений деятельности кластера, выступая при этом не в роли внешней принуждающей силы, а в качестве равноправного партнёра; - более качественное понимание текущего состояния и тенденций развития отрасли здравоохранения благодаря свободному обмену информацией между участниками. Бизнес-окружение - Для НИИ, финансовых институтов, транспортных организаций, консалтинговых фирм успешное развитие кластера означает увеличение объёма новых заказов и клиентуры. Население - Улучшение качества медицинской помощи (по всем направлениям), сокращение времени ожидания процедур, расширение ассортимента медуслуг, повышение общего уровня сервиса; - увеличение количества рабочих мест, улучшение жилищной, транспортной инфраструктуры, реализация иных социальных целей. Формирование кластеров в российском региональном здравоохранении Формирование кластеров в российском региональном здравоохранении должно развиваться с учётом сохранения преемственности системы научного поиска и разработки новых технологий на основе тесного взаимодействия здравоохранения и медицинской науки. Организация кластера потенциально способна воспроизводить положительные синергетические эффекты, в числе которых: - технологический (совместное использование базовых технологий, возможности осуществлять внутреннюю стандартизацию и специализацию, оптимизация затрат на внедрение инноваций, диффузию технологических новшеств, передачу ноу-хау); - ресурсный (совместное использование ключевых видов ресурсов); - инфраструктурный (совместное использование элементов инфраструктуры); - информационный (формирование единого информационного пространства). При формировании кластеров в здравоохранении в каждом регионе учитываются существующие особенности и возможности медицинских организаций и взаимодействующих структур. Механизм организации системы здравоохранения региона на основе кластерного подхода представлен на рис. 3. Рис. 3. Механизм организации системы здравоохранения региона на основе кластерного подхода Реализация кластерного подхода обусловливается рациональностью организационно-экономического обеспечения системы здравоохранения, под которым понимают совокупность организационно-правовых, инфраструктурных, финансовых методов и инструментов влияния (рис. 4). Инфраструктурный модуль выражает возможные организационно-управленческие формы и методы формирования медицинского кластера, в составе которых: - анализ текущего состояния и перспектив развития потенциала системы здравоохранения региона, потребительского спроса на внутреннем и внешнем рынках; - проектирование структуры регионального медицинского кластера с установлением состава его потенциальных участников; - расчёт уровня конкурентоспособности проектируемого кластера, оценка возможностей сбыта его продукции и услуг на внутреннем и внешнем рынках; - оценка влияния деятельности проектируемого кластера на демографические показатели социально-экономического развития региона; - разработка концепции и целевой программы по формированию и развитию кластера, системы генерации ноу-хау и отбора перспективных инновационных медицинских услуг, плана совместных действий потенциальных участников кластера, информационного обеспечения в глобальной сети [6]. Организационно-правовой модуль представлен методами долгосрочного целевого программирования, финансового регулирования, мониторинга результатов деятельности. Функциональный модуль - блоком формирования и использования финансовых средств (государственных, муниципальных и частных) и блоком формирования и использования финансовых средств на основе государственно-частного партнёрства (ГЧП). Рациональное организационно-экономическое обеспечение позволяет скоординировать финансово-экономические и организационные отношения участников кластеризации, рационально распределять финансовые ресурсы между бизнес-структурами, а также осуществлять эффективный процесс управления [6]. Методический подход к формированию медицинского кластера включает следующие пошаговые действия (рис. 5). Рис. 5. Методический подход к формированию медицинского кластера Важнейшим этапом создания медицинского кластера является формирование его ядра, для чего проводится выявление ключевых медицинских организаций и частично бизнес-окружения. Формирование кластера как целенаправленный, последовательный, цикличный процесс представлено на рис. 6. Рис. 6. Алгоритм формирования структуры медицинского кластера В системе здравоохранения Астраханской области ядром кластера, по нашему мнению, может являться ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», обладающая наибольшим потенциалом (наличие лабораторий, собственная скорая медицинская помощь, развитая инфраструктура и др.). Модель Астраханского регионального медицинского кластера представлена на рис. 7. Рис. 7. Модель Астраханского регионального медицинского кластера В лечебно-профилактической практике кластера следование современным трендам развития здравоохранения подразумевает внедрение электронного документооборота, электронной карты пациента (описывает историю болезни клиента, терапию, которая к нему применялась, а также общее состояние, показания и противопоказания), персонализированное лечение (подбор лекарств конкретного человека с целью уменьшения риска врачебных ошибок и неправильного подбора терапии), превентивная медицина (своевременное выявление причины болезни с помощью гаджетов и генетического анализа и предотвращение её корректировкой питания и объёмов физической нагрузки). Кроме того, использование достижений цифровой медицины - телемедицины (информационно-коммуникационные технологии, обеспечивающие организацию консультаций, консилиумов для дистанционного взаимодействия врачей между собой, врача и пациента, дистанционный мониторинг состояния здоровья пациента и документирование совершаемых действий) и искусственного интеллекта (способного распознавать тревожные симптомы в анализах и исследованиях, проанализировать симптомы и выбрать врача, ускорить разработку лекарств, подобрать лекарства, идеально подходящие пациенту, собирать данные с носимых устройств) позволит повысить спрос на его услуги не только на внутреннем рынке, но и привлечь потребителей из зарубежных стран. Нами проведён сравнительный анализ текущего управления и предлагаемого кластерного подхода к управлению системой здравоохранения (рис. 8). Существующая система здравоохранения Система здравоохранения, основанная на кластерном подходе Организация медицинской помощи Система ориентирована не на человека, охрану его здоровья, а на достижение результатов собственной деятельности (нормативы и стандарты). В результате имеются серьёзные структурные диспропорции сети лечебных учреждений, неэффективное размещение и использование ресурсов здравоохранения, крайне несбалансированная система государственных закупок и дополнительного лекарственного обеспечения Кластерный принцип формирования модели управления предполагает функционирование на принципах экономической целесообразности с учётом потребностей пациентов, что позволит естественным образом устранить дисбаланс поликлинической и стационарной помощи, стимулировать собственников, рационально распоряжаться своими ресурсами Менеджмент Система слабоуправляема и децентрализована, о чем свидетельствует неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функций стратегического и текущего планирования в их деятельности, низкий уровень взаимодействия между медицинскими организациями одного уровня Между участниками формируются тесные партнёрские отношения, основанные на понимании взаимных интересов и общности рыночных барьеров. Образуемый участниками координационный орган обеспечивает аккумуляцию и актуализацию целей и задач субъектов, чётко распределяет сферы ответственности и обязанности каждого участника Финансирование Недостаточное финансовое обеспечение, неэффективность методов и способов оплаты медицинских организаций (сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета) Поскольку деятельность кластера осуществляется в условиях соконкуренции участников, система экономических отношений должна быть направлена на эффективное использование имеющихся ресурсов. Рис. 8. Сравнительный анализ действующей и кластерной систем управления в здравоохранении Ощутимый эффект от создания кластера проявится через 3-4 года в аспекте улучшения демографической ситуации, снижения уровня заболеваемости населения, повышения финансовой устойчивости и конкурентоспособности региональной системы здравоохранения. Заключение Функционирование кластера позволит получить существенный социально-экономический эффект, заключающийся в сокращении общехозяйственных и логистических расходов участников кластера, обеспечении инвестиционной привлекательности кластера в целом и его отдельных участников, повышении эффективности использования ресурсов за счёт совместного применения медицинского оборудования и технологий, обеспечении качества и доступности медпомощи, развитии конкурентных отношений и др.